《明溪县防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

明溪县人民政府办公室      

2019年1月31日         

（此件主动公开）  

明溪县防治慢性病中长期规划（2018—2025年）

　　为贯彻落实《“健康福建2030”行动规划》《福建省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《“健康三明2030”行动规划》《三明市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》，进一步加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，促进我县经济社会可持续发展，根据我县慢性病流行和防治情况，特制定本规划。

　　一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我县居民健康的一类疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着经济的快速发展，工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，烟草使用、饮酒、身体活动不足，膳食营养不合理等不健康的生活方式，超重和肥胖、高血压、高血糖、高血脂等代谢性因素快速上升，生态环境、食物安全状况等对健康的影响逐步凸显。传染病、营养缺乏和母婴疾病死亡人数大幅下降，慢性病导致的死亡人数已占我县总死亡人数的 81.27%。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

　　县委、县政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病防控纳入社会经济发展和深化医改的重要内容。上下联动，防治结合，通过全民健身，借力公共卫生服务项目实施，着力推进慢性病综合防控策略，以居民死因监测、肿瘤随访登记、慢性病与营养监测为主体，涵盖心脑血管病、恶性肿瘤、口腔疾病等发病、患病、死亡和危险因素等信息的慢性病监测网络逐步形成，初步掌握了我县慢性病及危险因素流行现状。启动全民健康生活方式行动，慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

　　二、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，坚持新形势下卫生与健康工作方针，紧紧围绕“人口均衡发展、居民健康水平稳步提高”目标，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，不断提高知晓率、控制率、治疗率和降低发病率、病死率、致残率，加快推进医疗行为由以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，提高居民健康期望寿命，为推进健康明溪建设，实现全县全面建成小康社会奠定坚实基础。

　　（二）基本原则

　　坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”和“你有责任让自己健康”理念，促进群众养成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全过程、全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。突出预防为主、防治结合、中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家、省级和市级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升我县慢性病防治水平。

　　（三）规划目标

　　到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。力争全县人均预期寿命提高到 80 岁，人均预期寿命持续提高，有效控制慢性病疾病负担。

明溪县慢性病防治中长期规划（2018—2025年）主要指标

备注：基线数据为明溪县2018年高血压糖尿病患者调查或三明市基线数据

　  三、策略与措施

　　（一）加强健康教育，提升健康素质

　　1.开展全民健康教育。我县当前居民健康素养水平为11.6%，居民健康素质仍需提高。通过健全完善健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。继续深入推进全民健康素养促进行动和健康中国行等系列活动，提升健康教育效果。积极宣传科学实用的慢性病防治知识和信息，通过主流媒体和新媒体向社会发布，并根据不同人群特点进行有针对性的健康宣传，使合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识为城乡居民广为接受。到2020年，全县居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%，2025年提高到70%。

　　2.倡导健康生活方式。持续推进全民健康生活方式行动，积极开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，通过幼儿园、中小学开设健康教育课推广营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。创造支持性环境，鼓励机关、企事业单位结合自身特点开展各类健身活动，依托经培训合格的各类健康相关志愿人员，如健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

　　（二）推动关口前移，降低发病风险

　　1.推广基层适宜技术。针对不同人群强化慢性病早期发现的措施。一是加强健康体检规范化管理。健全学生健康体检制度；推广老年人健康体检；全面实施35岁以上人群首诊测血压，早期发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导；将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容；将口腔健康检查纳入常规体检内容，促进慢性病早发现。二是加强适宜技术推广应用。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作；推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查；逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施；社区卫生服务中心和乡镇卫生院推广应用血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术服务，提高基层卫生医疗机构慢性病诊断筛查能力。

2.探索健康管理模式。通过总医院建设推动资源、人才和病种“三下沉”，并在总医院（县级紧密型医联体）内部实施多点执业医师制度，加快实现从“治未病”为中心向“治已病”与“治未病”并重，最终向“以健康管理为中心”转变开展个性化干预。依托专业公共卫生机构，医疗机构，基层医疗卫生机构，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务。强化公共场所控烟主体责任和监督执法，深入开展建设无烟卫健系统工作。县总医院逐步开展戒烟门诊服务，提高戒烟干预能力。乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展各类慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。

　　（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

　　1.落实分级诊疗制度。加强政策配套和机制创新，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，引导优质医疗资源向基层下沉，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，构建预防、治疗、康复、健康促进一体化的基本医疗卫生服务体系，完善分级诊疗制度基本框架。实施以高血压、糖尿病为重点的“慢病先行、两病起步”策略，完善双向转诊工作流程，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，推进慢性病一体化管理。　　

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。制定以高血压、糖尿病等各类核心病种为主的基层病种目录，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，缩短急性脑血管疾病发病到就诊处理时间。健全完善总医院内部运行机制，密切各级医院分工协作，促进城市医院优质资源与基层共享，基本实现医疗机构检查、检验结果互认，让群众在基层医疗卫生机构获取质量可控、安全规范的医疗卫生服务。加强系统培训，提升基层常见病诊疗质量。

　　（四）明确机构职责，建立长效机制

　　1.建立综合防治机制。建立和完善疾病预防控制机构、医疗机构和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构实施以人群为基础的一级预防，负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，协助卫生健康行政部门制定并执行综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，承担慢性病规范诊断、治疗，慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构医生为慢性病病人的“责任医生”，具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　2.发挥专业机构作用。发挥市高血压研究所、市精神卫生中心、胸疼中心、创伤中心、卒中中心、基层慢性呼吸疾病防治联盟、中医监看管理（治未病）联盟等组织引领作用，指导推动本县心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病治疗工作，强化健康教育宣传、健康咨询及技术指导。二级以上医院要设立公共卫生科，配备专业人员，履行公共卫生职责。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，推进慢性病防治与管理工作。

3.建立健康管理机制。政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理中各负其责，医疗卫生部门间加强医防合作。推进乡村卫生服务一体化管理和城市家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病为突破口，建立健全总医院体制下基层慢性病防治管理体系，完善健康管理服务内容和服务流程。探索政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等通过竞争择优方式，参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。　

（五）落实保障政策，减轻就医负担

1.落实医保保障政策。坚持“三医联动”，落实城乡居民医保门诊统筹、大病保险制度等相关政策，深化医保支付改革，逐步扩大慢性病门诊特殊病种范围。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助，将优质资源向基层和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。运用价格和医保支付杠杆加以引导，落实不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。

2.提供免费基本药物。落实已参加医保并办理登记的高血压、糖尿病、严重精神障碍、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘 6 种慢性病提供免费限定基本药物，根据政策要求，逐步扩大免费限定基本药物和慢性病病种，引导慢性病患者在基层就诊。

3.保障药品供应。维护政府主导、非营业性药品采购平台的公益性质，进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。探索多种方式满足患者用药需求，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用及社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。推动放开家庭签约医生开具慢性病长期药品处方的权限，实现慢性病病人常规用药的便利性。

　　（六）控制危险因素，营造健康环境

　　1.建设健康支持性环境。坚持绿色发展理念，推动绿色清洁生产，强化环境保护和监管，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。改善作业环境，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。加大执法力度，营造健康环境。

　　2.完善健康支持性政策。加强控烟工作，履行《烟草控制框架公约》，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。加强食品安全和饮用水安全保障工作，推行营养标签，完善食品生产、包装、消费等相关政策及地方标准，促进支持性环境创建，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品

　　3.创新示范区发展模式。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，依据我县实际，培育适合明溪特色的慢性病综合防控模式，引领带动全县慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康明溪建设。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动全县慢性病防治管理水平提升。

　　（七）统筹社会资源，创新驱动发展

　　1.促进医养融合发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。将慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。探索医养一体化发展模式，将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化，加快建立多层次的老年病医疗服务体系，鼓励设立老年病医院。支持有条件的养老机构设置医疗机构，县总医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

　　2.推动创新成果应用。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。落实移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

　　（八）增强科技支撑，强化监测和研发

　　1.整合监测体系。健全人口、电子健康档案和电子病历三大基础数据库建设，推动建立全县统一的医疗卫生信息平台。将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至信息平台。完善基于人口健康信息平台的应用，整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通，并加快实现各类业务信息与国家平台互联互通，切实推进跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，并运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，定期发布慢性病相关监测信息，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

　　2.加强技术研究合作。统筹优势力量，完善重大慢性病防治研究体系，系统加强慢性病防治科研布局，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械等研究。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，以及营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究，逐步摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担，并积极探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养、培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国家、省市慢性病防治交流与合作。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。

　　四、保障措施

（一）加强组织领导。各级各有关部门要将慢性病防治作为“健康明溪建设”和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入民生工程，确定工作目标和考核指标，制定慢性病防治实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）加强经费保障。各级各有关部门要进一步完善慢性病防治工作投入机制，将慢性病防控经费纳入财政预算，建立慢性病防治工作与我县国民经济统筹发展的经费增长机制，持续增加慢性病防控经费投入力度，切实把慢性病防治工作发展所需硬件、经费等纳入制度化轨道，确保慢性病防治投入有规可循、有章可依。要针对慢性病防治工作发展中存在的具体困难和问题安排专项经费，确保慢性病防治工作顺利开展。

（三）加强人才支撑。推进医疗“创双高”建设，加大人才培养和引进力度，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善卫生系列专业技术职称评审办法，推进基层卫生人才队伍建设，促进人才成长发展和合理流动

（四）加强宣传引导。各乡（镇）、各有关部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。县卫健局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。县发改局要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。县财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。医保机构和卫健部门要进一步落实门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。县防治重大疾病工作局际联席办公室要发挥统筹协调作用，推动县教育、工信、民政、生态环境、住建、农业农村、文旅、应急、市场监管等部门履行职责，加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围及工作合力。

（五）加强督导与评估。县卫健局要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。同时要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。